Field Note November 27, 2020

First-Hand from the Field: Why Expanding Our Reach is Our Top Priority


Hasina, our Madagascar-based Manager of Communications, hails from the country’s capital city of Antananarivo. Since joining the PIVOT team in early 2018, she has focused on collecting and communicating stories from the field that illustrate our work through the eyes of those who do it, as well as the healthcare experiences of the communities we serve.

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On this beautiful day in November, we leave for the far north of Ifanadiana District. We are ready to leave for a week to see the progress of the rehabilitation underway at 4 of the most remote health centers in the district: Analampasina, Fasintsara, Maroharatra, and Ampasinambo. It would take us at least 2 travel days each to reach 3 of them individually. That’s why expeditions like this – most often carried out by members of our community or infrastructure teams – typically combine visits to multiple health centers at once, to optimize time.

On the road to Fasintsara, we come across men, women and even children carrying goods on their shoulders – basic necessities such as rice and oil – taking them to their villages in the commune of Fasintsara. Under a blazing sun, they walk for hours with their big bags. We are told that there are no other means of transport available at this location. This is also the mode of transport used to move medicines and other essential materials to and from the health centers on this axis of the district, including the construction materials we use for their renovation. So, currently, the people who live in this place have to walk at least 60 kilometers to find most of the food they need. Of course, if they have to go to other towns closer to the main road, it takes even longer.

Arriving in Fasintsara, we meet Dieu Donné (above, left), the Chief of Fasintsara Health Center, who shows us around the facility, which is already undergoing infrastructural renovation with PIVOT’s support (above, right). 

He explains to us the challenges he and his team have faced every day for the five years he has worked there. In this remote corner of the district, one of the main problems is a lack of staff. There are only 2 health workers to provide care for patients at this health center: one nurse and one midwife. Recently, through collaboration with the USAID ACCESS program, they were able to have the support of a third person, a clinical aid. With the rehabilitation underway, Dieu Donné says he is happy with the new space made available to them for accommodating patients, especially given that, soon, PIVOT will start the implementation of the pilot project for universal health coverage (UHC) at this health center. This will include strengthening the pharmacy and covering costs for all patients, so the Chief anticipates an increase in the number of patients by at least double, hence the urgency of having a complete and qualified staff as well as adequate space to receive them.

Welcoming malnourished children remains a challenge, the staff of Fasintsara Health Center mentions, because support for the program has not yet been implemented here. When faced with cases of malnutrition, health workers can only advise patients’ caregivers on good feeding practices, even when they know that the child needs more in-depth care, or even hospitalization. Parents listen to the advice, but it is difficult for them to follow, since in the majority of cases they have limited means to access the types of foods recommended for balanced nutrition. Even to pay 2,000 Ariary (about $0.50 USD) for drugs or therapeutic foods, many cannot afford it and ask to pay in installments. The start of UHC here will be a great breath of fresh air for these vulnerable families seeking care.

Currently, if there is a complication that requires greater care than this basic health center can provide, the nearest city is Ambositra, 58 kilometers from Fasintsara, requiring a trip that takes a minimum of a day and a half on foot or 6-10 hours on motorbike (even more, depending on the season and the state of the road). 

This situation is difficult – Dieu Donné says he sees complicated cases almost every day. One of the stories he told me made my blood run cold. In 2017, a young girl came to the health center to give birth and, there alone, Dieu Donné realized that the woman could not give birth vaginally and needed a C-section. But the nearest facility in the district that can perform this procedure is Ifanadiana District Hospital (about 120 kilometers away) or in Ambositra (outside of the district). Unfortunately, it was too late to take her there because she was already in labor. So Dieu Donné made the heavy decision to perform a craniotomy on the infant in an attempt to save the mother’s life. She survived but, sadly, her baby did not. According to Dieu Donné, this is far from an isolated case. It is typical that pregnant women arrive to the health center too late to be transferred to higher levels of care, and the outcome is sad; the staff too often must make a critical choice in order to avoid losing 2 lives.

The day after our visit to Fasintsara, we continued on to Maroharatra, a town 12 kilometers from Fasintsara, or about 90 minutes by motorbike. Though renovations are underway, a primary challenge here at Maroharatra Health Center (above, left) is that utilization and service delivery are stagnating due to difficulties with the local supply chain. 

As we tour around the health center and the renovations it has underway, we meet Aurélie (above, right), a 33-year-old woman from the village of Ampasimadinika, about 7 kilometers from the center. Her left leg has been badly swollen for about a month and a half, which made her journey to the health center even more difficult. She is lying on a mat on the floor with her mother Rasoamananjara, who stays by her bedside. There is only one functional bed in the facility, and it is occupied by an 18-year-old woman who has come to give birth to her first child. Due to lack of space in the health center, hospitalized people and newborn babies are in the same room.

Aurélie explains to us that she has been at the health center for a week and that her case requires a higher level support. To get the care that she needs, she must go to Ambohimanga du Sud Health Center, a health center that has been supported by PIVOT for over a year, where she can receive an analysis on her foot. However, due to lack of funds, she cannot pay the members of her community who have to take her there. Indeed, it is not uncommon to see almost all of the men in a village traveling to bring one single patient to a health center. This is a common part of Malagasy culture that shows the solidarity of the community. In these situations, the “cost” of transport is food for everyone on the trip, so if a patient’s family cannot afford to feed the villagers, the patient cannot travel. 

For now, Aurélie’s only option is to remain at Maroharatra Health Center for however much time it takes for her husband (who remained home in the village) to collect enough money to provide food for the group who will take Auriele to Ambohimanga du Sud. But she has asked Aina, a midwife and Chief of Maroharatra Health Center, to do everything possible to cure her here, as she might not ever be able to get to another health center.

The next day, after our visit to Maroharatra, we decided to visit the Ambodimanga Nord Health Center (above, left) as a detour from our route back to Ambohimanga du Sud. This facility is classified as a “Level 1” health center, meaning that the services offered are more limited than the other “Level 2” health centers we have visited so far. When we arrive, we are so shocked to see the state of the spaces that serve as the delivery and hospitalization rooms (above, right), that we wonder how any human being, just like us, can be expected to give life or trust being taken care of in this place. Ranjato, PIVOT’s Head of Infrastructure, explains to us that almost all the remote health centers – and, above all, the Level 1 facilities – are in this state, not only in Ifanadiana District but all over Madagascar.

During our discussion with Lanto (left), the volunteer nurse of this health center, two people arrive: Celestine, an elderly lady, and her grandson Fabrice, age 15, who is ill. Lanto received them and, after assessing his symptoms and posing a few basic questions about the reason for their coming to the health center on this day, she gave Fabrice a rapid diagnostic test for malaria, which came back positive. The nurse proceeded to give them medicines that cost them 1000 Ariary (or about $0.25 USD) – one of the many costs that PIVOT covers for all patients who receive care in the 7 health structures we already support, but for this facility that service won’t begin until 2022.

On the last day of our trip, I realize that – even after working for PIVOT for over two years – this visit to this part of the district opened my eyes to the challenges of my compatriots: millions of men, women, and children in Madagascar who live in these remote areas, still with minimal access to basic health care. Having access to dignified care in a sanitary structure worthy of that name remains difficult, if not impossible, for too many. 

The hope I hold on to is that in the next couple of years, as PIVOT expands to these remote corners of Ifanadiana District, anyone I have encountered on this expedition will be able to consider quality health care as a given. Support for healthcare leaders like Dieu Donné and nurses like Lanto is on the way, and I can’t wait to come back here in 2022 to see the difference it has made for thousands of patients just like Aurélie and Fabrice.

Réflexions du terrain:

raisons pour lesquelles l’expansion de notre travail reste notre priorité absolue

Écrit par Hasina Rakotoarisoa, Responsable Communications

En cette belle journée de novembre, nous partons pour l’extrême nord du District d’Ifanadiana. Nous sommes prêts à partir une semaine pour voir l’avancement des travaux de réhabilitation des 4 centres de santé de base (CSB) les plus éloignés du district : Analampasina, Fasintsara, Maroharatra et Ampasinambo. Il nous faudrait au moins 2 jours de voyage pour atteindre individuellement 3 d’entre eux. C’est pourquoi les expéditions comme celle-ci – le plus souvent effectuées par des membres de nos équipes communautaire et/ou infrastructure – combinent généralement des visites dans plusieurs centres de santé à la fois pour optimiser le temps. 

Sur la route pour aller à Fasintsara, nous croisons des hommes, des femmes et même des enfants transportant sur leurs épaules des marchandises – des produits de premières nécessités comme le riz et l’huile, etc. – pour les emmener dans leurs villages dans la commune de Fasintsara. Avec un soleil de plomb, ils marchent pendant des heures avec leurs gros sacs. On nous explique qu’il n’y a pas d’autres moyens de transport disponibles à cet endroit. C’est aussi le moyen utilisé pour transporter les médicaments et les autres matériels essentiels des CSB de cet axe du district,  y compris  les matériaux de construction que nous avons utilisés pour les réhabilitations des CSB. Donc, actuellement, les personnes qui habitent dans cet endroit doivent marcher sur au moins 60 km pour trouver la plupart des vivres dont ils ont besoin. Bien sûr, s’ils doivent aller dans d’autres communes encore plus proches de la route principale, cela prend encore plus de temps. 

En arrivant à Fasintsara, nous rencontrons Dieu Donné, le Chef CSB de Fasintsara qui nous fait visiter le CSB en cours de réhabilitation avec le support de PIVOT. Il nous explique les défis auxquels son équipe et lui font face chaque jour depuis les cinq ans où il y travaille. Dans ce coin reculé du district, un des problèmes principaux est le manque de personnel. Ils ne sont que 2 agents de santé à assurer la prise en charge des patients dans ce CSB : un infirmier et une sage-femme. Récemment, grâce à la collaboration avec le programme USAID ACCESS, ils ont pu avoir l’appui d’une troisième personne, une aide-clinique. Avec la nouvelle réhabilitation en cours, Dieu Donné affirme qu’il est content du nouvel espace mis à leur disposition pour accueillir les patients, surtout que, bientôt, PIVOT va commencer la mise en place du projet pilote pour la couverture sanitaire universelle (CSU) dans ce CSB. Cela comprend le renforcement de la pharmacie et la prise en charge des frais pour les patients. Par conséquent, le Chef CSB anticipe une augmentation du nombre de patients qui va sûrement doubler, d’où l’urgence d’avoir un personnel qualifié et complet.

L’accueil des enfants malnutris reste aussi un défi que le staff du CSB Fasintsara mentionne, car le programme nutrition n’est pas encore implémenté dans ce CSB. Face à des cas de malnutrition, les agents de santé ne peuvent que conseiller sur les bonnes pratiques en alimentation, même quand ils savent que l’enfant a besoin de soins plus approfondis, voire même une hospitalisation. Les parents écoutent les conseils, mais c’est difficile pour eux de les suivre, vu qu’ils n’ont, pour la grande majorité des cas, que peu de moyens ou pas d’accès aux types d’aliments recommandés.

Même pour payer 2.000 Ariary (environ $0,50 USD) pour des médicaments, beaucoup n’en ont pas les moyens et demandent à payer en tranches. Le commencement du programme CSU sera alors une grande bouffée d’oxygène pour ces familles vulnérables qui cherchent des soins.

Actuellement, s’il y a une complication qui nécessite plus qu’une prise en charge dans un centre de santé de base, la ville qui est la plus proche reste Ambositra, à 58km de Fasintsara, un voyage nécessitant un minimum d’une journée et demi à pied ou de 6h à 10h en moto (ou voire plus, dépendamment de la saison et de l’état de la route). 

Cette situation est difficile, et des cas compliqués, Dieu Donné en rencontre tous les jours. Il a raconté notamment une histoire qui m’a glacé le sang. En 2017, une jeune fille vient au CSB pour accoucher, Dieu Donné y était seul, il s’est rendu compte que la femme ne pouvait pas accoucher par voie basse et a besoin d’une césarienne. Mais l’établissement le plus proche qui peut effectuer cette procédure est l’hôpital de référence du district d’Ifanadiana (environ 120km) ou à Ambositra (hors du district). Malheureusement, c’est trop tard pour la transporter dans l’un des deux établissements car le travail a déjà commencé. Dieu Donné prend alors la lourde décision de faire une craniotomie pour essayer de sauver la vie de la mère, vu que le bébé ne pourra pas sortir autrement. Selon Dieu Donné, c’est loin d’être un cas isolé. Généralement, les femmes arrivent tard au CSB et l’issu est alors triste car souvent le personnel doit faire un choix crucial pour éviter de perdre les deux vies.  

Le lendemain, après notre visite à Fasintsara, nous avons continué vers Maroharatra, une commune qui se trouve à 12km de Fasintsara, ou à 1h30 en moto. Les travaux du CSB Maroharatra stagnent en raison des difficultés rencontrées dans la chaîne d’approvisionnement local. En faisant le tour du CSB, nous rencontrons Aurélie, une jeune femme de 33 ans, habitant dans le Fokontany (ou village) d’Ampasimadinika, à environ 7km du centre de santé. Sa jambe gauche est très enflée depuis à peu près un mois et demi, rendant son voyage pour arriver au CSB encore plus difficile. Elle est couchée par terre, sur une natte, avec sa mère, Rasoamananjara qui reste à son chevet. Il n’y a qu’un seul lit fonctionnel dans le CSB et il est occupé par une femme de 18 ans, qui vient d’accoucher de son premier enfant. Par manque de place dans le CSB, les personnes hospitalisées et les accouchées sont dans la même salle. 

Aurélie nous explique qu’elle est au CSB depuis une semaine et que son cas nécessite une prise en charge plus élevée. Pour obtenir les soins dont elle a besoin, elle doit se rendre au CSB d’Ambohimanga du Sud, un CSB appuyé par PIVOT depuis plus d’un an, où elle peut faire une analyse pour voir ce qui se passe dans son pied. Mais, par faute de moyens, elle ne peut pas payer les membres de sa communauté qui doivent l’emmener là-bas. En effet, il n’est pas rare de voir presque tous les hommes du village se déplacer pour amener un seul patient dans un centre de santé. Cela fait partie de la culture locale qui marque la solidarité de la communauté. Dans ces situations, le “coût” du transport est la nourriture pour tout le monde lors du déplacement, et quand la famille du malade n’a pas les moyens de donner à manger aux villageois, le patient ne peut pas se déplacer. 

Pour l’instant, la seule option pour Aurélie est de rester au CSB, le temps d’attendre que son mari (qui est resté au village) puisse rassembler assez d’argent pour prendre en charge la nourriture d’au moins 50 personnes qui vont emmener sa femme à Ambohimanga du Sud. Elle a demandé à Aina, une sage-femme et Chef CSB de Maroharatra, de faire tout son possible pour la guérir là-bas, car elle ne pourrait peut-être pas aller dans l’autre CSB.

Après cette visite à Maroharatra, nous sommes retournés le lendemain à Ambohimanga du Sud. Au retour, nous avons décidé de visiter le CSB d’Ambodimanga Nord, qui est classé comme un centre de santé de “niveau 1”, ce qui signifie que les services qu’il offre sont encore plus limités que les CSB de “niveau 2” que nous avons visités jusqu’à présent. En arrivant, nous sommes tellement choqués de voir l’état du lieu qui sert de salle d’accouchement et de salle d’hospitalisation, qu’on se demande comment on peut s’attendre à ce qu’un être humain comme nous peut donner la vie ou avoir la confiance d’être pris en charge dans cet endroit. Ranjato, notre Responsable Infrastructure, nous explique que presque tous les CSB éloignés – et surtout les CSB de niveau 1 – sont dans cet état et que cette situation n’est pas seulement visible dans le district d’Ifanadiana mais partout à Madagascar. 

Pendant notre discussion avec Lanto, l’infirmière bénévole de ce CSB, deux personnes arrivent: Célestine, une dame âgée, et son petit-fils Fabrice, 15 ans, qui est malade. L’infirmière les reçoit  et, après avoir évalué ses symptômes et poser quelques questions basiques pour savoir la raison de leur venue au CSB ce jour-là, elle fait un test de diagnostic rapide de paludisme, qui s’avère positif. L’infirmière leur donne des médicaments qui leur coûtent 1.000 Ariary (environ $0,25 USD) – un des nombreux coûts que PIVOT couvre au nom de tous les patients qui reçoivent des soins dans toutes les 7 structures sanitaires que nous soutenons déjà, mais pour ce CSB ce service ne débutera qu’en 2022. 

Le dernier jour de notre voyage, je réalise que – même après avoir travaillé pour PIVOT pendant plus de deux ans – cette visite dans cette partie du district m’a ouvert les yeux sur les défis de mes compatriotes : des millions  d’hommes, de femmes et d’enfants qui vivent dans ces zones reculées n’ont qu’un accès minimum aux soins de base. Avoir accès à une prise en charge adéquate dans une structure sanitaire digne de ce nom est encore difficile, voire même impossible, pour beaucoup de gens. 

L’espoir auquel je m’accroche est que, dans les deux prochaines années, à mesure que PIVOT s’étendra dans ces coins reculés du district d’Ifanadiana, tous ceux que j’ai croisés au cours de cette expédition pourront tenir pour acquis des soins de santé de qualité. Le soutien aux chefs CSB comme Dieu Donné et aux infirmières comme Lanto est en route, et j’ai hâte de revenir ici en 2022 pour voir la différence qu’il a fait pour des milliers de patients comme Aurélie et Fabrice.